Entendiendo la Disnea: Un Repaso Conciso de Signos y Síntomas en Semiología Médica

Disnea

La disnea puede definirse como la conciencia de respiración desagradable y laboriosa, secundaria al incremento del trabajo respiratorio.

Al igual que el dolor, tiene subjetividad de percepción, que incluye la respuesta fisiológica y también la connotación psicocultural del sujeto, donde primero ocurre una sensación seguida de una percepción.  Además de la percepción de esfuerzo ventilatorio, la disnea incluye una dimensión emocional y cognitiva que evoca experiencias previas. Este síntoma puede expresar afecciones con amenaza vital originadas en el sistema respiratorio, cardiovascular o neuromuscular y también otras afecciones sin sustrato orgánico.

La disnea se considera patológica cuando ocurre en reposo o en individuos entrenados, ante el ejercicio moderado.

Expresiones comunes: “me falta aire”, “se me cierra el pecho”, “tengo cansancio”, “no puedo respirar”, “no me entra el aire en los pulmones”, “me ahogo”. Estas expresiones pueden guiar semiológicamente a patologías con alta morbimortalidad.

Causas de la Disnea

Aumento de los requerimientos ventilatorios

• Ejercicio intenso en atletas o moderado en sedentarios
• Hipoxemia y/o hipercapnia
• Acidosis
• Embolia pulmonar
• Anemia

Aumento del esfuerzo necesario para superar resistencias de la vía aérea

• Asma bronquial
• EPOC
• Fibrosis quística
• Obstrucción por cuerpo extraño

Aumento del esfuerzo necesario para distender el pulmón y la caja torácica

• Enfermedades infiltrativas pulmonares
• Edema de pulmón no cardiogénico
• Edema de pulmón cardiogénico
• Cifoescoliosis
• Derrame pleural
• Neumotórax

Deterioro neuromuscular

• Poliomielitis
• Lesiones medulares
• Miastenia grave
• Síndrome de Guillain-Barré

Alteraciones psicológicas que modifican el umbral de percepción consciente

• Trastornos por ansiedad
• Ataques de pánico

Evaluación de la Disnea Mediante Escalas

Escalas que permiten determinar la magnitud de la disnea:

• Mahler (Visual Analógica)
• Borg (Escala Progresiva)
• New York Heart Association (Según el esfuerzo que la genera)
• Medical Research Council (MRC) – Cuestionario

Formas Clínicas de Presentación

Disnea Aguda: evolución que varía desde minutos hasta horas y que debe evaluarse siempre como una situación de urgencia. Causas más frecuentes:

• Ansiedad/hiperventilación
• Asma bronquial
• Traumatismo torácico
• Embolia pulmonar
• Neumotórax
• Edema agudo de pulmón cardiogénico y asma cardíaca
• Edema agudo de pulmón no cardiogénico o distrés respiratorio
• Obstrucción por cuerpo extraño

Disnea Crónica: evolución de semanas o meses, generalmente es motivo de consulta programada en consultorios médicos. Causas más frecuentes:

• EPOC
• Insuficiencia cardíaca crónica
• Enfermedad intersticial pulmonar
• Enfermedades neuromusculares
• Anemia
• Ansiedad

Disnea de Esfuerzo: Manifestación más temprana y frecuente de la insuficiencia cardíaca izquierda. También puede ser causada por EPOC, anemia, obesidad, ascitis o alteraciones de la caja torácica.

Disnea de Reposo: se asocia con edema pulmonar, TEP y neumotórax. Si hay disnea de reposo y no de esfuerzo se debe sospechar un originen funcional o psicógeno.

Anamnesis

La anamnesis es el procedimiento esencial para el diagnóstico etiológico de la disnea.

Preguntas que siempre deben hacerse:

• ¿Cómo comenzó y evolucionó?
• ¿Con qué frecuencia aparece y en qué momento?
• ¿Cuál es su intensidad y cualidad?
• ¿Existen síntomas acompañantes? ¿Cuáles?

La anamnesis bien practicada nos indicará primero si la disnea es de origen orgánico y también si es cardíaca, respiratoria, neuromuscular o combinada. Síntomas adicionales como tos, con o sin expectoración, hemoptisis o dolor torácico pueden ser referidos por el paciente y estos deben ser explorados por separado.

También, antecedentes familiares y personales como los hábitos (tabaquismo) y antecedentes laborales (exposición a contaminantes), patológicos (asma bronquial, diabetes y síndrome metabólico) y quirúrgicos (si son recientes, pueden indicar embolia pulmonar) pueden orientarnos acerca del origen de la disnea.

En el EPOC, el tabaquismo y los criterios de bronquitis crónica (expectoración y tos productiva matinales durante 3 meses en los 2 últimos años) son muy importantes. El tabaquismo también se relaciona con el cáncer de pulmón, algunos tipos de neumonitis intersticial y enfisema pulmonar que cuando es avanzado, suele presentarse con disnea al vestirse.

Preguntar modo de presentación

Disnea de comienzo gradual y progresivo:

En EPOC

• Aparece en los últimos años de su historia natural y de modo progresivo
• Su causa suele ser infección respiratoria alta o baja
• Puede ser acompañada con tos y expectoración
• Puede presentarse con fiebre o sin ella
• Puede presentar disnea con deterioro de la clase funcional en corto tiempo

Otras Patologías relacionadas

• Enfermedad Intersticial del Pulmón (Neumonía Ocupacional)
• Cardiopatía isquémico-necrótica 

Disnea de presentación brusca:

• Neumotórax espontáneo
• Crisis de asma
• Neumopatía infecciosa aguda
• Embolia de pulmón
• Insuficiencia cardíaca aguda (disnea paroxística nocturna, edema agudo de pulmón, asma cardíaca en infarto agudo de miocardio)
• Insuficiencia cardíaca crónica reagudizada (nuevo evento isquémico, arritmia, crisis hipertensiva, ingesta de sodio, incumplimiento terapéutico, embolia de pulmón)

Disnea aguda + bradipnea espiratoria + paciente joven con atopia = sospecha de crisis asmática

Disnea aguda + bradipnea inspiratoria y estridor en niño = sospecha de obstrucción por un cuerpo extraño en la glotis

Disnea aguda + dolor torácico intenso = sospecha de neumotórax espontáneo

Disnea aguda + paciente en reposo prolongado + asimetría miembros inferiores = sospecha de tromboembolismo pulmonar a partir de TVP.

Disnea aguda + paciente con antecedentes cardíacos que se despierta por esta + mejora al incorporarse = Sospecha de insuficiencia ventricular izquierda.

Disnea y decúbito

Ortopnea: Disnea que aparece al acostarse (decúbito supino)

• Obliga al paciente a permanecer sentado o aumentar número de almohadas para descansar
• Ocurre por fracaso del mecanismo de Starling ante desplazamiento de pool sanguíneo desde miembros inferiores y abdomen hacia el tórax.
• Es un signo de gravedad de la Insuficiencia cardíaca izquierda con ventrículo derecho competente
• Mayor tolerancia de forma espontánea indica empeoramiento, ya que la congestión pulmonar mejora por claudicación del ventrículo derecho (identificado a través de ingurgitación yugular y congestión hepática)

Ortopnea de origen respiratorio puede deberse a debilidad o parálisis diafragmática (enfermedades neuromusculares, EPOC y asma)

Disnea paroxística nocturna:

• Aparece por la noche despertando al paciente y obligándolo a levantarse o sentarse para poder respirar
• Es característica de la enfermedad cardíaca avanzada y se asocia con elevación de presión capilar pulmonar
• Reabsorción de los edemas en las zonas declive = redistribución de flujos y aumento de volumen sanguíneo intratorácico = congestión pulmonar (puede expresarse como edema agudo de pulmón o como asma cardíaca)

Trepopnea: Disnea en el decúbito lateral

• Poco frecuente
• Producida por enfermedades unilaterales del tórax con deterioro de V/Q
• Ej., Derrame Pleural (si el paciente se acuesta sobre el lado del derrame)

Platipnea: Disnea al ponerse de pie, y que cede en decúbito supino

• Relacionado con la ortodesoxia (hipoxemia arterial en posición de pie que mejora con decúbito)
• Ej., Mixoma de la aurícula izquierda; síndrome hepatopulmonar del paciente cirrótico

Disnea y Tos

Tos

• Síntoma más frecuente en patología respiratoria
• Producida por estimulación de receptores periféricos de la mucosa nasofaringotraquobronquial, pleura y tejido pulmonar.
• Puede ser seca, irritativa y/o sofocante; o blanda y productiva (con eliminación de expectoración)

Tos seca + disnea = Asma, bronquitis con componente obstructivo, pleuritis, embolia de pulmón, tuberculosis o insuficiencia cardíaca izquierda.

Tos seca en asma se manifiesta por la noche o madrugada, en insuficiencia cardíaca izquierda después de unas horas de decúbito, e indica mala función del diafragma por su horizontalización, cuando aparece en forma precoz.

Tos productiva + disnea = Bronquitis crónica y bronquiectasias. En las últimas la cantidad de expectoración es mayor y suele asociarse con episodios de hemoptisis.

Tos brusca al acostarse + disnea transitoria = Sugiere reflujo gastroesofágico con pequeñas aspiraciones.

Disnea y expectoración

Expectoración se debe a un aumento patológico de secreción bronquial (>100 ml en 24 horas). Puede ser en forma de esputo perlado como en el asma bronquial o abundante como en bronquiectasias o en el absceso de pulmón. Puede ser amarillo, verdoso o contener sangre (hemoptoico), el color amarillo casi siempre indica infección bronquial. En la insuficiencia cardíaca aguda (edema agudo de pulmón) la expectoración es serosa, ligeramente rosada en un paciente disneico y ortopneico.

Disnea y hemoptisis

La hemoptisis es la eliminación de sangre procedente del tracto respiratorio y constituye un signo de alarma. Hemoptisis asociada con disnea puede estar causada por:

• Bronquiectasias
• Tuberculosis
• Neumonía
• Absceso Pulmonar
• Estenosis mitral
• Insuficiencia ventricular izquierda
• Embolia e infarto pulmonar
• Hemorragia pulmonar o alveolar (granulomatosis de Wegener, lupus eritematoso sistémico y síndrome de Goodpasture)

Disnea y dolor torácico

La disnea asociada con dolor torácico puede indicar enfermedad coronaria, incluyendo diferentes síndromes como angina estable de esfuerzo, angina inestable e infarto de miocardio. Irradiación hacia hombros, mandíbula, brazos o espalda más signos vegetativos asociados ayudan al diagnóstico.

En paciente diabético la disnea puede ser equivalente anginoso para la expresión de cardiopatía isquémica.

El dolor pleural se relaciona con los movimientos respiratorios y con la tos. Es producido por la inflamación de la pleura parietal y gatilla hipopnea (respiración superficial), taquipnea y sensación de disnea. Si la pleura diafragmática está afectada, el dolor puede irradiarse al hombro, mientras que la pleura mediastínica irradiará hacia retroesternal, hombros, cuello y brazos.

Disnea y sibilancias

Signo auscultatorio que también puede ser referido por el paciente (silbidos audibles). Es indicativo de asma bronquial, asma cardíaca, embolia de pulmón o tumor pulmonar.

Pacientes en los que aumenta la presión capilar pulmonar de forma aguda, desarrollan disnea y sibilancias de forma rápida, en cambio en el asma por ejercicio se necesita una actividad mucho más intensa para gatillarlos.

Examen Físico

Comienza durante la entrevista observando signos de dificultad ventilatoria. La incapacidad de completar frases antes de detenerse a tomar aire sugiere deficiencia de la bomba ventilatoria con menor capacidad vital.

Mayor trabajo respiratorio (retracción supraclavicular, uso de músculos accesorios o posición de trípode) indican problemas de la bomba respiratoria con mayor resistencia en vía respiratoria o rigidez pulmonar o de la pared torácica.

Disnea de origen cardíaco (congestión venosa pulmonar con hipertensión capilar pulmonar y trasudación plasmática al intersticio pulmonar) produce taquipnea e hipopnea. En cambio, el paciente con EPOC o asma (obstrucción al paso de aire en tracto respiratorio inferior) usa una respiración profunda y menos rápida para tratar de compensar (bradipnea espiratoria). El paciente con obstrucción de la vía aérea extratorácica presentará bradipnea inspiratoria más estridor y tiraje supraesternal y supraclavicular.

Palidez de las conjuntivas y cianosis expresan signos de hipoxemia y aumento de la hemoglobina reducida por encima de 5g/dL.

Hipocratismo digital indica patología pulmonar crónica y la deformación articular y alteraciones compatibles con enfermedad de Raynaud indican enfermedad del tejido conjuntivo que puede asociarse con una intersticiopatía.

Asterixis o flapping tremor indican encefalopatías de origen diverso y a la hipercapnia acidótica de la insuficiencia respiratoria.

Auscultación del murmullo vesicular se halla disminuida en enfisema y localizada en derrame pleural y neumotórax. En insuficiencia cardíaca, la congestión pulmonar genera aumento de presión capilar y el trasudado de plasma hacia el intersticio y al alvéolo, produciendo estertores crepitantes generados en el proceso de despegamiento alveolar. En neumonía, se oye un ruido más intenso y rudo, inspiratorio y espiratorio llamado soplo tubario. En derrames pleurales este ruido es más suave y se limita a la espiración (soplo pleural). Sibilancias y roncus diseminados sugiera obstrucción de la vía aérea (asma bronquial, EPOC), y cuerpo extraño o tumor si son roncus localizados. Estertores crepitantes pueden indicar neumonía (en zona de condensación) o insuficiencia cardíaca (en bases pulmonares). Estertores de tipo velcro indica patología intersticial (fibrosis pulmonares difusas). En auscultación cardíaca, el tercer ruido con ritmo de galope indicará insuficiencia cardíaca.